PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

KECAMATAN LUNANG

NAGARI LUNANG

Jln.Raya Padang-Bengkulu KM 232                                    nagari.lunang@yahoo.com                               KodePos 25674

FORMULIR KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

(RANGKAP DUA)

1. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

Nomor Registrasi Keberatan                                 : .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi     :.. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

Tujuan Penggunaan Informasi                            :.. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

Identitas Pemohon

Nama                                                                  :.. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

Alamat                                                                :.. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

Pekerjaan                                                           :.. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

NomorTelepon/E-mail                                   :.. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

Identitas Kuasa Pemohon

Nama                                                                  :.. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

Alamat                                                                :.. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

Nomor Telepon/E-mail                                  :.. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

2. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN ***

□ Permohonan Informasi di tolak                              □ Informasiberkalatidakdisediakan

□ permintaan informasi tidak ditanggapi                □ Permintaan informasi tidakdi penuhi

□ permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

□ Biaya yang dikenakan tidak wajar

□ Informasi disampaikan melebihi jangk awaktu yang ditentukan

3. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)
4. HARI/TANGGALTANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN :

............................,…………………

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, sayaucapkan terima kasih.

………………,………,……,…..

Keterangan:

*                Nomor register pengajuan keberatan diisiberdasarkan buku register pengajuan keberatan.

**               Identitas kuasa pemohondi isi jika ada kuasa pemohonnyadan melampirkan Surat Kuasa.

***             Sesuai dengan Pasal 35 UUKIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alas an keberatan yang diajukan.

****           Diisi sesuai dengan ketentuanjangka waktu dalam UUKIP.

*****          Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan.

******        Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir keberatan  juga ditandatangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan.