PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
KECAMATAN LUNANG
NAGARI LUNANG
Jln.Raya Padang-Bengkulu KM 232 nagari.lunang@yahoo.com KodePos 25674
FORMULIR KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
(RANGKAP DUA)
- INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan : .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi :.. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
Tujuan Penggunaan Informasi :.. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
Identitas Pemohon
Nama :.. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
Alamat :.. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
Pekerjaan :.. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
NomorTelepon/E-mail :.. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
Identitas Kuasa Pemohon
Nama :.. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
Alamat :.. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
Nomor Telepon/E-mail :.. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
- ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN ***
□ Permohonan Informasi di tolak □ Informasiberkalatidakdisediakan
□ permintaan informasi tidak ditanggapi □ Permintaan informasi tidakdi penuhi
□ permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
□ Biaya yang dikenakan tidak wajar
□ Informasi disampaikan melebihi jangk awaktu yang ditentukan
- KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)
- HARI/TANGGALTANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN :
............................,…………………
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, sayaucapkan terima kasih.
………………,………,……,…..
|
Mengetahui PetugasInformasi (PenerimaKeberatan)
(…………………………………………….) Nama danTandaTangan |
PengajuKeberatan
(…………………………………………….) Nama danTandaTangan |
Keterangan:
* Nomor register pengajuan keberatan diisiberdasarkan buku register pengajuan keberatan.
** Identitas kuasa pemohondi isi jika ada kuasa pemohonnyadan melampirkan Surat Kuasa.
*** Sesuai dengan Pasal 35 UUKIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alas an keberatan yang diajukan.
**** Diisi sesuai dengan ketentuanjangka waktu dalam UUKIP.
***** Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan.
****** Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan.